Engpasssyndrom am Schultergürtel
Die chronische arterielle Verschlusserkrankung wird zumeist
durch Arterienverkalkung hervorgerufen. Eine Beschleunigung dieser
Erkrankung findet durch Fettstoffwechselstörungen, Diabetes
mellitus, Hypertonus und Nikotinkonsum statt, der Progress dieser
Erkrankung ist also beeinflussbar.
Ort der Erkrankung ist die Gefäßintima. Es kommt zur
Gefäßeinengung. Schließlich kommt es zum kompletten
Arterienverschluss. Der komplette Verschluss der infrarenalen Aorta
wird als Lériche Syndrom bezeichnet.
Die klinische Symptomatik des Verschlusses ist abhängig von der
Lokalisation und der Möglichkeit der Ausbildung von
Kollateralgefäßen.
Ein häufiges Beispiel ist der Verschluss der Oberschenkelarterie,
der durch Kollateralen kompensiert werden kann, die über die a.
profunda femoris gespeist werden. Empfängersegment ist zumeist die
a. poplitea im 1. Segment.
Eine seltene Ursache von arteriellen Verschlüssen ist die
Wanddissektion, die eher bei jüngeren Menschen und unabhängig von
einer Arteriosklerose auftritt. Andere Erkrankungen, wie zum
Beispiel das Marfan Syndrom, müssen ursächlich
differenzialdiagnostisch bedacht werden.
Aneurysmen entstehen durch eine dilatierende Gefäßerkrankung mit Abbau elastischer Fasern und Schädigung der Media. Arteriosklerotische Umbauprozesse, immunologische Vorgänge, mechanische Beanspruchung und Infekte spielen eine Rolle.
Unterschieden werden die Aneurysmen in wahre Aneurysmen, bei denen die gesamte Wand ausgesackt ist, dissezierende Aneurysmen, bei denen zumeist eine Erkrankung der Media mit Ausbildung eines wahren und eines falschen Lumens zugrunde liegt und falsche Aneurysmen, die durch eine Wandruptur oder eine Gefäßverletzung (Stich, Punktion) entstehen können.
Die Behandlungsindikation ergibt sich aus den Komplikationsmöglichkeiten von Aneurysmen: Ruptur, Embolie, Organkompression. Für das abdominelle Aortenaneurysma ist das Rupturrisiko in Abhängigkeit von der Wandspannung und dem Durchmesser (Gesetz von LaPlace) wissenschaftlich untersucht. Aus diesen Studien wird abgeleitet, dass Aneurysmen ab einem Durchmesser von > 5 cm einer Operation zugeführt werden sollen.
Jährlich treten etwa 15.000 Schlaganfälle bei Patientinnen und Patienten mit zuvor asymptomatischer Carotisstenose auf; 10 bis 15 % der Schlaganfälle werden durch eine Erkrankung der a. carotis interna hervorgerufen. Heute ist die Behandlung von Stenosen der a. carotis eine der best-evaluierten Behandlungen in der operativen Medizin.
Die Einteilung der Stenosen der Halsschlagadern orientiert sich an der Fontaine-Klassifikation:
Das Ausmaß der Einengung wurde früher in Prozent angegeben, heute werden die Einengungen in geringgradig, mittelgradig, hochgradig und filiform beschrieben. Größerer Wert wird auf die Stenosemorphologie gelegt, seitdem bekannt ist, dass der arterioarteriellen Embolie eine höhere Wertigkeit als der Ischämie zufällt. Es werden harte und weiche Plaques, Ulcera und poststenotische Dilatationen sowie Apositionsthromben beschrieben; die Stenosemorphologie ist in den Vordergrund gerückt, seitdem sich die Duplexsonografie, die diese Veränderungen hervorragend erfasst, als diagnostische Maßnahme der ersten Wahl etabliert hat. Noch immer spielt aber die Angiografie eine wichtige Rolle und auch die Kernspinangiografie gewinnt an Bedeutung.
Den Leitlinien der American Heart Association entsprechend sollen Carotisstenosen operiert werden dürfen, wenn das Komplikationsrisiko unter 3 % liegt. Durchgesetzt haben sich Thrombocytenaggregationshemmer (Acetylsalicylsäure, Clopidogrel).
Einzelne Arbeitsgruppen führen bei Carotisstenosen heute auch eine Stent-Angioplastie durch. Im Augenblick stehen weltweit vier große randomisierte Studien vor dem Abschluss, die diese Methoden der bewährten Operation gegenüberstellen: CREST (USA), CAVATAS II (EUR), EVA2S (F) und SPACE (D und A). Erst nach Abschluss dieser Multicenterstudien kann die endovasculäre Behandlung von Carotisstenosen als Alternative zur Operation beurteilt werden.
Einengungen aller drei Gefäßabgänge aus dem Aortenbogen sind selten, sie können arteriosklerotischer Genese sein, aber auch Ausdruck einer entzündlichen Gefäßerkrankung. Differenzialdiagnostisch steht das Takayasu Syndrom im Vordergrund.
Neben einer entsprechenden medikamentösen Therapie der Grunderkrankung (Cortison) vor allem bei Vorliegen einer Vasculitis können hochgradige Stenosen zu einer Minderperfusion führen, die korrigiert werden muss.
Die Therapie der Wahl ist heute die Stent-Angioplastie. Diese kann antegrad über die a. femoralis, aber auch retrograd über die a. carotis durchgeführt werden. Bypassoperationen sind gefährlich: Das Spendergefäß ist die Aorta ascendens und eine Sternotomie ist für diese Gefäßoperation erforderlich.
Insbesondere die primäre essenzielle Angioneuropathie kann bei entsprechendem Leidensdruck und ausgeprägter klinischer Symptomatik mit lichtungsverengenden Verkrampfungen der Fingerarterien operativ behandelt werden.
Eine subtile Diagnostik (Provokationstest, Oszillografie) ist erforderlich, Therapie der Wahl ist heute die thorakoskopische Sympathektomie, alternativ kann die computertomografiegesteuerte Sympathikolyse versucht werden.
Aortoiliacale Verschlüsse betreffen überwiegend die Aorta im Abschnitt V und die Beckenstrombahn. Klinisch steht die "Schaufensterkrankheit", die Claudicatio intermittens, im Vordergrund. Schwerere Durchblutungsstörungen führen auch zu Ruheschmerzen (Stadium III nach Fontaine) oder zum Gewebsuntergang (Nekrose, Gangrän).
Die apparative Diagnostik liegt schwerpunktmäßig in der Dopplerdruckbestimmung, der Duplexsonografie und der digitalen Subtraktionsangiografie; auch das MRT kann wertvolle Hinweise auf Verschlusslokalisationen und -konstellationen liefern.
Eine Behandlungsindikation ergibt sich in den Stadien IIb, III und IV. An der Behandlung der aortoiliacalen Verschlusserkrankung lässt sich die Entwicklung der Gefäßchirurgie ablesen:
Lériche, der Erstbeschreiber des Aortenverschlusses, hat selbst nie einen derartigen operiert. Erst mit der Entwicklung von Kunststoffen, die flexibel, haltbar, wenig thrombogen und gewebeverträglich waren, stand eine Prothese (aus Polyester) zur Verfügung, die Bypässe in dieser Gefäßprovinz erlaubte. Im Jahre 1954 wurde von Michael DeBakey erstmals eine Kunststoffprothese aortoiliacal implantiert.
Die Jahre danach waren von einem Siegeszug dieser Therapieoption gekennzeichnet. Erst viel später wurde der Tatsache Rechnung getragen, dass die weit gestellte Indikation zum aortobifemoralen Bypass unangenehme Spätfolgen nach sich ziehen kann, die bei etwa 5 % der operierten Patientinnen und Patienten durchschnittlich acht Jahre postoperativ auftreten.
Heute werden entsprechend der transatlantischen Konsensuskonferenz
(TASC) Stenosen von einer Länge bis zu 3 cm durch Dilatation behandelt. Längerstreckige Gefäßveränderungen können durch PTA oder einen chirurgischen Eingriff behandelt werden, bei längerstreckigen und hintereinandergeschalteten oder bilateralen Befunden wird die Gefäßchirurgie bevorzugt. Eine Renaissance in der Beckenstrombahn hat die TEA erlebt, der aortobifemorale Bypass ist eine Ausnahmeindikation und schweren Erkrankungen der aortoiliacalen Gefäßprovinz wie dem chronischen Lériche Syndrom vorbehalten.
Die Dilatation der Aortenwand über einen Durchmesser von 3 cm wird als "Ektasie" bezeichnet, ein Durchmesser über 4 cm als "Aueurysma".
Abgesichert durch Studien zur Rupturgefahr werden Bauchaortenaneurysmen bei einem Durchmesser > 5 cm operiert.
Über 80 % der Aneurysmen finden sich im infrarenalen Aortenabschnitt, thorakale oder thorakoabdominelle Aneurysmen sind seltener. Meistens handelt es sich um arteriosklerotische, wahre Aneurysmen. Das Aneurysma dissecans oder das falsche Aneurysma der Aorta ist selten.
Die Behandlung der Wahl besteht im Ersatz des erkrankten Gefäßabschnitts durch eine Gefäßprothese aus Polyester oder Teflon. In den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts ist die Aneurysmaresektion der Operation in "Inlaytechnik" gewichen. Hierbei wird nur der Thrombus aus dem eröffneten Aneurysmasack entfernt und selbiger nach Impantation der Gefäßprothese wieder verschlossen.
1990 berichtete J. C. Parodi über die erste erfolgreiche Implantation einer Stentprothese. Dieses Verfahren ist seit diesen Jahren erheblich verbessert worden und wird zunehmend, vor allem bei thorakalen Aneurysmen, eingesetzt. Bei thorakoabdominellen Aneurysmen kann der thorakale Anteil mit einer Stentprothese versorgt werden, während der abdominelle Teil konventionell operiert wird. Diese Eingriffe werden als "Hybridoperation" bezeichnet.
Die Letalität des rupturierten Aortenaneurysmas liegt demgegenüber trotz Vebesserung der Logistik, der Intensivmedizin und der Operationstechnik bei 40 %.
Die Ergebnisse der endovasculären Stentprothesenversorgung sind andere: Die Operationsletalität liegt bei 1,4 % (Qualitätssicherungserhebung der DGG). Die Komplikationen bestehen in Stentmigration, der Ausbildung von Endoleckagen und der Stentdesintegration, die neben dem Metall auch die Prothese und die Verbindung beider betreffen kann. Folgeoperationen sind in bis zu 20 % erforderlich. Dies bedeutet, dass Patientinnen und Patienten, die mit einer Stentprothese versorgt sind, einer regelmäßigen Nachkontrolle bedürfen.
Auch konventionelle Prothesen unterliegen einer Alterung. Prothesendilatationen bis 20 % werden in eigenen Studien beobachtet. Sie treten früh postoperativ (innerhalb von sechs Monaten) auf.
Die a. femoralis superficialis ist die Arterie im Körper, die am häufigsten arteriosklerotische Stenosen oder Verschlüsse aufweist. Es wird angenommen, dass ihre Eigenschaft als Transportarterie und die anatomische Enge des Adduktorenkanals dafür verantwortlich sind. Die Behandlung femoropoplitealer Verschlüsse bedeutet somit häufig auch eine Korrektur eines a. femoralis superficialis-Verschlusses.
Eine natürliche Kollaterale der a. femoralis superficialis ist die a. profunda femoris. Finden sich auch hier Stenosen (insbesondere bei Diabetikerinnen und Diabetikern), so kann bei Vorliegen eines adäquat ausgebildeten Empfängersegmentes eine Endarteriektomie und Patcherweiterungsplastik ("Profundaplastik") sinnvoll sein.
Bei der Profundaplastik wird im Abgangsbereich der a. profunda femoris bei vorliegender arteriosklerotischer Stenose eine lokale TEA ausgeführt, das Gefäß wird dann durch einen autologen oder alloplastischen Patch erweitert.
Bei Vorliegen einer schweren AVK (Ruheschmerz, Nekrose) ist eine Profundaplastik meistens nicht ausreichend, zumal ihr Effekt erst nach längerer Zeit voll zur Geltung kommt. In diesen Fällen ist die Implantation eines femoropoplitealen Bypasses indiziert. Der distale Anschlussort ist die a. poplitea im ersten Segment. Als Bypassmaterial wurde früher fast ausschließlich Kunststoff eingesetzt. Neuere Untersuchungen zeigen aber, dass auch in dieser Position die autologe Vena saphena magna die besseren Langzeitresultate aufweist.
Im Gegensatz zur Beckenarterie ist der Einsatz des Ringmessers nach Vollmar an der a. femoralis superficialis nicht von guten Langzeitresultaten gefolgt.
Die Ergebnisse cruraler und pedaler Bypassimplantationen sind naturgemäß schlechter als die poplitealen Anschlüsse, die Bypässe sind länger und die Anschlussgefäße, der truncus tibiofibularis, die a. tibialis anterior, -posterior und die a. fibularis sind schmalkalibriger und haben einen höheren Abstromwiderstand. Dementsprechend ist die Indikation zu einem derartigen operativen Eingriff streng zu stellen und auf die bedrohte Extremität zu beschränken.
Versuche, den Abstromwiderstand durch Anlage einer AV-Fistel zu verringern, haben nicht zu besseren Langzeitresultaten geführt. Sinnvoll kann aber die Modifikation einer distalen Anastomose durch einen Lintonpatch, Tyrellkragen oder Taylorpatch sein, auch die trichterförmige Umgestaltung der distalen Anastomose hat sich als hämodynamisch günstig erwiesen. Diese Modifikationen werden als "Anastomitic engineering" bezeichnet.
Als Bypassmaterial ist die autologe Vene erste Wahl, manchmal muss aber auf Kunststoff zurückgegriffen werden, wenn keine Vene vorhanden oder dieselbe varicös verändert ist.
Die Bypassdurchgängigkeitsraten sind in der Literatur fünf Jahre postoperativ zwischen 30 und 50 % angegeben. Im eigenen Krankengut konnte nachgewiesen werden, dass die autologe Vene das Bypassmaterial mit der signifikant besten Langzeitprognose ist, dass popliteale Anschlüsse signifikant bessere Langzeitresultate haben als crurale Anschlüsse und dass Erstbypassanlagen signifikant bessere Langzeitergebnisse ausweisen als Zweitbypasse. Daraus folgt, dass bei einer Bypassoperation die bestmögliche Behandlungsmöglichkeit angewendet werden soll und Kompromisse (Bewahren der Vene für eventuelle spätere Operationen) vermieden werden sollten.
Pedale Bypässe werden unterhalb des Sprunggelenkes auf die a. dorsalis pedis oder die a. tibialis posterior angelegt. Sie können in Einzelfällen gute Langzeitresultate aufweisen. Um die Bypasslänge zu minimieren, wird bei erhaltener a. femoralis superficialis die proximale Anastomose nicht femoral, sondern popliteal angelegt; dies wird als "distal origin" Rekonstruktion bezeichnet. Insbesondere bei Diabetikerinnen und Diabetikern findet sich nicht selten ein Verschlusstyp, der ein solches Vorgehen erlaubt.
Venenthrombosen
Die Behandlung der tiefen
Venenthrombose hat sich in der Entwicklung der Gefäßchirurgie
gewandelt: Die Indikation zur venösen Thrombektomie oder zur
medikamentösen Lysetherapie wird heute genau abgewogen und mit
Zurückhaltung gestellt. Die früher häufig implantierten Vena cava
Filter werden heute nur noch bei Lungenembolien eingesetzt.
Etabliert ist dagegen eine Antikoagulation mit Heparin und
anschließend Phenprocoumon über ein halbes Jahr sowie eine wirksame
Kompressionsbehandlung. Auch die venöse Thrombektomie bei der
Thromose par effort (Armvenenthrombose, Paget von Schroetter
Syndrom) wird kontrovers diskutiert und zurückhaltend
indiziert.
Eine sichere Indikation zur venösen Thrombektomie ist heute noch die Phlegmasia coerulea dolens mit einer Verlegung des gesamten venösen Querschnittes durch eine Thrombose. Auch die Schwangerschaftsvenenthrombose kann eine Operationsindikation sein, wenn unter der Entbindung eine Lungenembolie befürchtet werden muss.
Thromboseprophylaxe
Zur
Thromboseprophylaxe haben sich die Frühmobilisation, Aktivierung
der Muskelpumpe, Vermeidung von Immobilisation,
Kompressionsstrümpfe, Heparine, Danaparoid, Fondaparinux,
Thrombininhibitoren und Vitamin-K-Antagonisten bewährt.
Bei der Behandlung mit Heparin muss an die Möglichkeit des Auftretens einer heparininduzierten Thrombopenie (HIT I und HIT II) gedacht werden. Bei HIT II (2-3 % bei Gabe von unfraktioniertem Heparin) tritt ein Thrombocytenabfall zwischen dem 5. und 14., seltener bis zum 21. Tag nach Erstanwendung auf. Das Absetzen des Heparins und die Gabe eines alternativen Antikoagulans sind obligat.
Das Krampfaderleiden ist weit verbreitet. In der "Baseler Studie" waren 56 % des untersuchten Kollektives als Varizenträger einzustufen, bei 12 % wurde die Varicosis als medizinisch bedeutsam angesehen. 3 % der Untersuchten hatten eine krankhafte Varicosis mit schwerer venöser Insuffizienz, 9 % eine leichte venöse Insuffizienz und 1 % der Untersuchten wiesen ein florides Ulcus cruris auf.
In der Praxis hat sich die Stadieneinteilung nach Hach durchgesetzt, wobei Hach I die isolierte Crosseninsuffizienz beschreibt, Hach II die Varicosis bis zum Knie, Hach III bis unterhalb des Knies und Hach IV meint die varicöse Veränderung der gesamten Vena saphena Magna bis zum Innenknöchel.
Analog gilt das Stadium I für die Vena saphena parva als Mündungsinsuffizienz, Stadium II bis Wadenmitte und Stadium III bis zum Außenknöchel.
Die varicöse Veränderung der Venen führt zu einer Erweiterung bis Bleistiftdicke, einer Schlängelung, Klappeninsuffizienz und zur Ausbildung venöser Aneurysmen. Die Behandlung von Krampfadern besteht in einer suffizienten Kompressionstherapie. Die Gabe von Medikamenten ist umstritten, einigen Präparaten wie Weinlaub und Aescin wird eine lindernde Wirkung nachgesagt. Unter den Operationsverfahren ist die stadiengerechte Entfernung der erkrankten Gefäße die Therapie der Wahl. Die Standardoperation ist die 1907 von Babcock angegebene Venexhairese.
Nach der Crossektomie erfolgt die Exhairese der Vena saphena magna, die Exhairese der insuffizienten Seitenäste und die Unterbrechung der insuffizienten Perforansvenen.
Alternative Behandlungen sind die Kryoexhairese, Laser- und Radiofrequenzablation sowie die CHIVA-Methode. Bei dieser Methode bleiben die Varizen in situ und es wird lediglich der pathologische Reflux unterbrochen.
Die Diagnostik einer Varicosis umfasst neben der klinischen
Untersuchung verschiedenste Methoden: Neben der Duplexsonografie
und der Phlebografie gibt es die Lichtreflexionsrheografie, die
Venenverschlussphlethysmografie und die Thermografie. Ziel der
Diagnostik bei der primären Varicosis ist:
1. Unterscheidung der primären von der sekundären Varicosis
2. Unterscheidung der unbedeutenden von der medizinisch relevanten Varicosis
3. Aufdeckung und Klassifizierung der hämodynamischen Störungen
4. Aufdeckung und Klassifizierung der sekundären Beteiligung des tiefen Venensystems
5. Ausschluss einer begleitenden peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
Nach einer Operation ist eine Nachsorge unbedingt erforderlich. Eindeutige Angaben zur postoperativen Thromboseprophylaxe und der Kompressionstherapie gibt es weder in der Literatur noch in den Leitlinien. Auch ohne Thromboseprophylaxe soll bei ambulanten Patientinnen und Patienten die Thromboserate unter 0,05 % liegen.
Im eigenen Krankengut wird eine Thromboseprohylaxe bis zum 10. postoperativen Tag betrieben und eine Kompressionbehandlung bis sechs Wochen postoperativ angeraten.
Klinikum Bremen-Mitte
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